Blaž Ivanc, 2011

113V novejši sodni presoji je US sprejelo pomembno odločitev v zvezi z zdravstvenim ukrepom obveznega cepljenja, ki ga je v skladu z določbami ZNB mogoče izvajati brez soglasja oziroma proti izrecni volji posameznika.

OdlUS XIII, 10, U-I-127/01, Ur. l. 25/04; »14. V tretjem odstavku 51. člena je vsebovano načelo prostovoljnosti zdravljenja, iz katerega izhaja prepoved, da nikogar ni mogoče prisiliti k zdravljenju, razen v izjemnih primerih, ki jih določa zakon. Načelna prepoved prisilnega zdravljenja izhaja s stališča, da je posameznik subjekt in ne le objekt zdravljenja. Tudi izraz ‘zdravljenje’ iz tretjega odstavka 51. člena je treba razumeti široko, tako da zajema uporabo vsakega posameznega zdravstvenega ukrepa, bodisi kurativnega bodisi preventivnega, torej kakršnegakoli medicinskega posega.

Vendar je treba poudariti, da pravica zavrniti zdravljenje ni absolutna. To izhaja že iz tega, da Ustava v tretjem odstavku 51. člena izrecno dopušča omejitve, določene z zakonom. Z zakonom je torej dopustno določiti primere, ko je zdravljenje mogoče izvajati brez soglasja posameznika ali celo proti njegovi (izrecno izraženi) volji.«

114US je v navedenem primeru od zakonodajalca zahtevalo, da uredi postopek varstva pravic prizadetih v zvezi z ugotavljanjem obstoja upravičenih razlogov za opustitev obveznega cepljenja in odškodninsko odgovornost države za škodo, ki jo zaradi obveznega cepljenja utrpi posameznik.

115Ukrep obveznega cepljenja je US presojalo zgolj z vidika ustavne dopustnosti obveznega cepljenja kot splošnega preventivnega medicinskega ukrepa (ukrep zdravljenja v širšem smislu), vendar je treba opozoriti, da se lahko v posameznih primerih postavi tudi vprašanje dopustnosti izvajanja obveznega cepljenja kot specifičnega medicinskega ukrepa, kateremu je podvržen konkreten posameznik. Pri cepljenju z različnimi zdravilnimi učinkovinami, ki imajo lahko zelo različne učinke na zdravstveno stanje posameznika, gre lahko namreč, kljub enaki ali podobni tehniki njihovega izvajanja, za vsebinsko različne medicinske ukrepe, ki izhajajo iz konkretnih značilnosti posameznih zdravilnih učinkovin. Postavi se lahko tudi vprašanje upoštevanja drugih razlogov za opustitev obveznega cepljenja, kot je medicinska kontraindikacija, npr. v zvezi z obveznim izvajanjem cepljenja posameznika z zdravilnimi učinkovinami, katerih učinkovanje še ni bilo izčrpno klinično preizkušeno, ali odklonitev cepljenja iz verskih razlogov.

116Koreniteje kot pri presoji ZNB je US poseglo v zakonsko ureditev prisilnega zdravljenja v psihiatrični zdravstveni ustanovi. V zadevi OdlUS XII, 93, U-I-60/03, Ur. l. 131/03, je ugotovilo neskladnost celotnega sedmega poglavja ZNP, ki je urejal navedeni medicinski oziroma zdravstveni ukrep. Zdravstveno-medicinski ukrep prisilnega pridržanja na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice po stališču US predstavlja hud poseg v človekove pravice in temeljne svoboščine posameznika. Navedeni ukrep ne posega zgolj v pravico do prostovoljnega zdravljenja (tretji odst. 51. člena), temveč predvsem v pravico do osebne svobode (prvi odst. 19. člena) in v pravico do varstva telesne in duševne celovitosti (35. člen).

117OdlUS XII, 93, U-I-60/03, Ur. l. 131/03: » 8. Eno izmed izhodišč za omejevanje ustavnih pravic je splošno načelo, da so človekove pravice in temeljne svoboščine omejene z enako močnimi pravicami in svoboščinami drugih ljudi (tretji odstavek 15. člena). V tej načelni omejitvi ustavnih pravic je tudi temelj za prisilno pridržanje v psihiatrični bolnišnici, kadar bolnik ogroža življenje drugih oseb ali pa jim povzroča hudo škodo. Drugačna pa je situacija v primeru, kadar je bolnik prisilno pridržan v psihiatrični bolnišnici, ker ogroža svoje življenje ali povzroča hudo škodo sebi. V tovrstnih primerih, ko bolnik zaradi narave bolezni ni sposoben sam sprejeti voljne in zavestne odločitve o zdravljenju, varstvo drugih bolnikovih pravic zahteva, da njegovo odločitev nadomesti država. To je zaradi posebnega ustavnega varstva huje prizadetih oseb (drugi odstavek 52. člena) država tudi dolžna storiti. Le pod pogojem, da bolnik zaradi duševne bolezni ni sposoben sam sprejeti voljne in zavestne odločitve o zdravljenju in da sta odvzem svobode in prisilno zdravljenje nujno potrebna za zagotovitev varstva drugih temeljnih človekovih pravic bolnika, je ustavnopravno sprejemljivo, da zakon določi prisilno pridržanje tistih duševnih bolnikov, ki zaradi bolezni ogrožajo sebe. Pri tem mora biti temeljno vodilo domnevana volja bolnika – domneva se, da bi bolnik, če bi bil sam sposoben razsojati, verjetno privolil v takšno zdravljenje.«

118US je v takrat veljavni zakonski ureditvi v ZNP ugotovilo hude pomanjkljivosti glede procesnih jamstev. Sistemske pomanjkljivosti so se nanašale predvsem na izvrševanje pravice do pravne pomoči zagovornika in pravice do (učinkovitega) sodnega varstva glede zakonitosti pridržanja, ki vključuje tudi mehanizem (sodnega nadzora) za preverjanje upravičenosti pridržanja, na spoštovanje zahteve po kontradiktornosti postopka (tč. 12–15), na predolge zakonske roke za postopanje pristojnih organov in na neustreznost notifikacijskega instrumenta (zlasti je izpostavilo vsebinsko pomanjkljivost obvestila o pridržanju). Posebej je US opozorilo na dejstvo, da niti ZNP niti ZZDej nista uredila položaja in pravic pacienta v času pridržanja na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice, ko je že bila sprejeta odločitev o pridržanju (pri presoji se je US v veliki meri oprlo na zahteve iz MVCPB; glej tč. 16). Sodišče je od zakonodajalca zahtevalo, da zakonsko uredi tudi možnost izrekanja milejšega zdravstvenega ukrepa od prisilnega zdravljenja v varovanem oddelku psihiatrične bolnišnice. US je ukrep prisilnega zdravljenja pacienta s težavami v duševnem zdravju presojalo enako strogo kot poseg v osebno svobodo (prvi odstavek 19. člena Ustave):

119»19. Prisilno pridržanje duševnega bolnika na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice nedvomno pomeni omejitev osebne svobode (prvi odstavek 19. člena Ustave). ZNP v 70. členu določa materialnopravne (vsebinske) pogoje za pridržanje, in sicer je prisilno pridržanje duševno bolne osebe dopustno le v primeru, če je zaradi narave duševne bolezni ali duševnega stanja osebe nujno potrebno, da se ji omeji svoboda gibanja ali preprečijo stiki z zunanjim svetom, ker ogroža svoje življenje ali življenje drugih ljudi ali povzroča hudo škodo sebi ali drugim. Kot že rečeno, je treba pri vsaki omejitvi človekovih pravic in temeljnih svoboščin upoštevati splošno ustavno načelo sorazmernosti kot eno izmed načel pravne države (2. člen). Omenjeno ustavno načelo od zakonodajalca terja, da pri določitvi pogojev za prisilno pridržanje sodiščem na eni strani omogoči presojo, ali je poseg nujen, tako da zaželenega cilja ni mogoče doseči z drugimi sredstvi. Na drugi strani pa zakonodajalcu nalaga dolžnost, da ukrep prisilnega pridržanja omeji le na primere, v katerih bi bil tak poseg v razumnem sorazmerju s ciljem, torej s tisto dobrino, ki naj se s posegom zavaruje, in z razumno pričakovanim učinkom tega zavarovanja. US ugotavlja, da zakonodajalec pri ureditvi prisilnega pridržanja ni v celoti zadostil navedenim zahtevam. ZNP namreč poleg prisilnega pridržanja duševnega bolnika ne predvideva drugih ukrepov za dosego istega cilja. S tem je zakonodajalec prekršil načelo sorazmernosti, ki od njega zahteva, da ob zasledovanju ustavno dopustnega cilja (v tem primeru odvrnitve nevarnosti, ki jo bolnik zaradi duševne bolezni predstavlja sebi ali drugim, in odprave razlogov, ki so to nevarnost povzročili) izbira sredstva, s katerimi bo posegel v človekove pravice, tudi po sorazmernem kriteriju neogibne potrebnosti (nujnosti). Presoja po kriteriju neogibne potrebnosti zahteva, da zakonodajalec omogoči alternativne ukrepe, ki so v skladu z načelom sorazmernosti in so primerni za dosego posameznega zakonodajnega cilja. Prisilno pridržanje na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice je ukrep, ki naj bo uporabljen samo v primerih, ko nevarnosti ni mogoče odpraviti z drugimi ukrepi izven (zaprtega oddelka) psihiatrične bolnišnice. Ker zakonodajalec poleg možnosti izreka prisilnega pridržanja na zaprtem oddelku psihiatrične bolnišnice sodiščem ni dal na voljo nobenih drugih ukrepov, je v nasprotju z 2. členom posegel v osebno svobodo, ki jo zagotavlja prvi odstavek 19. člena Ustave.«

120Sama odločitev o prisilnem sprejemu v psihiatrično bolnišnico po stališču US ne daje podlage za sklep, da pacient ni razsoden in da s tem ni sposoben oblikovati pravno veljavne volje glede (vseh) ukrepov zdravljenja. Od zakonodajalca je US zato zahtevalo, da opredeli, kateri so tisti ukrepi zdravljenja, ki izhajajo že iz samega namena in narave ukrepa prisilnega pridržanja in so z njim logično povezani, ter od navedenih ukrepov zdravljenja razmeji in posebej uredi tiste ukrepe zdravljenja, ki presegajo navedeni okvir in je zanje potrebna izrecna privolitev bolnika.

121US se pri presoji ni omejilo le na presojo ukrepov zdravljenja v strogem pomenu besede, temveč je postavilo merila oziroma zahteve tudi za ukrepe prisile in omejitev, katerih namen je zagotoviti varnost, ko pacient neposredno ogroža sebe ali druge ljudi v bolnišnici (druge paciente ali zdravstveno osebje). Z vidika Ustave je opustitev zakonskega urejanja prisilnih ukrepov in omejitev, ki je posledično prepuščena zgolj presoji zdravnika psihiatra, ki zdravi posameznega pacienta, nedopustna. Zakonodajalec je zaradi varstva temeljnih pravic pacienta dolžan ne samo jasno opredeliti primere in pogoje, pod katerimi je dopustno uporabiti ukrepe prisile in omejitev, temveč v zakonski ureditvi predvideti določeno obliko kontrole (nadzorne mehanizme) nad uporabo navedenih ukrepov (tč. 23).

Pomembnost navedene odločitve US se odraža tudi v dejstvu, da je tematiko prisilnega zdravljenja oseb s težavami v duševnem zdravju zakonodajalec naknadno sistemsko uredil s posebnim zakonom, to je z Zakonom o duševnem zdravju.

122Up-2595/08, Ur. l.  86/10: V tej zadevi je US dodatno razčlenilo ustavne zahteve glede svobode in samostojnosti odločanja posameznika o zdravljenju ter s tem povezane pojasnilne dolžnosti zdravnika oziroma drugih zdravstvenih (so)delavcev kot nujnega predpogoja za svobodno odločanje o zdravljenju.

»8. Način uresničevanja pravice posameznika do svobodnega in samostojnega odločanja o zdravljenju je konkretneje opredeljen v zakonski ureditvi. Prvi pogoj za učinkovito uresničevanje te pravice je ustrezna obveščenost pacienta, ki je neločljivo povezana s pojasnjevalno dolžnostjo zdravnika. Načeloma pojasnilna dolžnost zdravnika zavezuje, da pacienta seznani z njegovim zdravstvenim stanjem, s predlaganimi metodami in postopki zdravljenja, z mogočimi tveganji in s koristmi posameznega postopka, z morebitnimi drugimi možnostmi zdravljenja ter s posledicami opustitve zdravljenja. Šele na podlagi celovite in vsestranske informacije lahko pacient poda svoje soglasje, pristanek k nameravanemu zdravljenju. Privolitev v medicinski poseg je veljavna le, če temelji na pravi volji. To pa lahko pacient oblikuje samo, če zdravnik izpolni pojasnjevalno dolžnost na način, ki je prilagojen konkretnemu pacientu. Pojasnilo mora biti pacientu dano v neposrednem stiku in na njemu razumljiv način, upoštevajoč njegove sposobnosti razumevanja ter njegovo zdravstveno stanje. Obseg pojasnila je odvisen od narave posega. Načeloma velja, da morata biti obseg in podrobnost pojasnila v obratnem sorazmerju z nujnostjo posega.

9. Pojasnilna dolžnost zajema tudi obveznosti zdravnika v postoperativni fazi. Pacient ima pravico do sprotnega in podrobnega obveščanja o poteku zdravljenja ter po koncu medicinskega posega oziroma zdravljenja pravico do obveščenosti o rezultatu zdravljenja oziroma morebitnih zapletih. Če pride v postoperativni fazi do kakršnihkoli odkritij oziroma zapletov, je dolžnost zdravnika, da se o tem s pacientom odkrito pogovori in ga hkrati seznani z mogočimi rešitvami nastalega zapleta. Na zaplete, do katerih je prišlo pri zdravljenju, je zdravnik dolžan opozoriti pacienta ne glede na to, ali so nastali po krivdi zdravnika ali brez nje.

12. Stališče, da pacient s tem, ko privoli v osnovni operativni poseg, privoli tudi v morebitne dodatne posege, ki se zaradi zapletov v postoperativni fazi izkažejo kot potrebni, pomeni po presoji US poseg v pravico posameznika, varovano v 35. členu in tretjem odstavku 51. člena. Pri presoji skladnosti tega stališča z Ustavo je treba izhajati iz namena ustavnopravnega varstva, ki je v spoštovanju pacientovega dostojanstva ter zagotovitvi njegove subjektivitete v postopku zdravljenja. Da bi bil ta namen lahko uresničen, je v zakonski ureditvi opredeljena cela vrsta materialnopravnih pravic pacienta ter postopek njihovega uveljavljanja. Izpodbijano stališče po oceni US ne sledi navedenemu namenu, pa tudi ne stališčem, uveljavljenim v sodni praksi. Spoštovanje pacientove volje in avtonomije je po presoji US mogoče zagotoviti le s takšno razlago, ki zdravniku v primeru, ko se zaradi zapleta pri zdravljenju v postoperativni fazi izkaže, da bo treba opraviti dodaten poseg, nalaga dolžnost, da se, če okoliščine to omogočajo, o tem odkrito pogovori s pacientom in ga hkrati seznani z mogočimi postopki za rešitev nastalega zapleta. US zato ocenjuje, da je izpodbijano stališče sodišč v neskladju s pravico posameznika do svobodnega odločanja o zdravljenju, varovano v 35. členu in tretjem odstavku 51. člena.«

123Iz navedenih odločitev US izhaja, da se je poudarek sodnega nadzora prenesel od zgolj splošne ali okvirne presoje ustavne dopustnosti (prisilnega) zdravstveno-medicinskega posega, kot je npr. obvezno cepljenje, k presoji polne vsebinske skladnosti izvajanja konkretnega medicinskega posega oziroma zdravstvene oskrbe (odraža se npr. v zahtevi US po vzpostavitvi mehanizmov nadzora nad dejanskim izvajanjem ukrepa prisilnega zdravljenja pacientov s težavami v duševnem zdravju), pri čemer je treba jasno in dosledno razlikovati med posegom, za katerega je bila podana privolitev pacienta, in med drugimi  posegi.